Vor fünf Jahren wurde in dieser Zeitschrift eine Diskussion über die Grenzen einer medikozentrischen Sicht auf die Transsexualität geführt, in deren Rahmen sich auch ein neues Selbstverständnis der klinischen Begleitung eines Geschlechtswechsels anzukündigen schien (vgl. Sigusch 1991). Die nun von der Zeitschrift für Sexualforschung veröffentlichten „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ (Becker u. a. 1997) enttäuschen diese Erwartung. Jene Debatte ist im Rollenverständnis der Transsexuellenbehandler offensichtlich ohne jede Wirkung geblieben.

Dabei treten die „Standards“ auf wie ein großer Wurf: Es tagte eine „Expertenkommission“ aus zwölf WissenschaftlerInnen verschiedener medizinischer Disziplinen und RepräsentantInnen von gleich drei wissenschaftlichen Gesellschaften, und man formulierte „verbindliche Richtlinien“. Diese sind jedoch kaum mehr als Formalisierungen des lange bestehenden Common Sense der Behandlungszentren durch die die meisten Transsexuellen hierzulande geschleust werden: vernünftige Festschreibungen gegenüber unglücklich verlaufenden Behandlungskarrieren wie die implizite Warnung vor einem Etikettierungsautomatismus durch die Begutachtung zur Vornamensänderung, die Deklaration einer psychotherapeutischen Neutralität gegenüber dem Operationswunsch, Kriterien für informative Gutachten, die als Beratungsaufforderungen dienen können (Haben Operationskandidaten realistische Erwartungen? Können Sie mit einer aversiven Umwelt umgehen? usw.). Neu an diesen Formulierungen scheint mir nur der trotzige Gebrauch von Imperativen wie „sollte“ und „muß“: „Abweichungen von diesen Standards sind in der Patientenakte schriftlich zu begründen“.

Man fragt sich also: was sollen sie bewirken, diese „Standards“? Oder was sollen sie zur Darstellung bringen? Man kann eine Antwort auf solche Fragen zunächst in den Kriterien suchen, nach denen die „Standards“ selbst beurteilt werden möchten. Sie sollen offenkundig von Sorgfalt und Sorge, von Strenge und Gründlichkeit zeugen, kurz von Seriosität. Wacker verkündet, könnten die „Standards“ nun in verschiedene Argumentationen eingehen: Wer es anders macht, dem wird man sagen können, er halte sich nicht an „die Standards“; wem gar ein „Rückfall“ (ein erneutes Queren der Geschlechtergrenze) unterläuft, er habe sich nicht an „die Standards“ gehalten; und wer einen Rückfall entschuldigen will, wird sagen können, er habe sich doch an „die Standards“ gehalten.

Ich bezweifle, dass dies die Qualität der medizinischen Betreuung Transsexueller heben wird. Entscheidend aber ist: in professionspolitischer Hinsicht wiederholen die „Standards“ einfallslos die alten innermedizinischen Bewegungen der Distinktion von „unkontrollierten Behandlungen“ (1) und des interdisziplinären Schulterschlusses gegen das eigensinnige Ausgespieltwerden verschiedener Disziplinen durch Transsexuelle. Bewegungslos verharren sie hingegen dort, wo therapeutisch wie professionspolitisch dringender Handlungsbedarf bestünde: beim Abrücken von der medizinischen Besetzung des Geschlechtswechsels.

Hier stolpert man schon über den Titel. Man stelle sich vor: „Standards der Behandlung und Begutachtung von Homosexuellen“ oder „von Rauchern“ oder „von Sexualmedizinern“. Und - nehmen wir den letzten Fall - worauf würde man in der Einstellung eines Kollegen achten? Z.B. auf „das Strukturniveau der Persönlichkeit und deren Defizite“, „das psychosoziale Funktionsniveau“, „Minderbegabungen“, aber sicherlich auch auf spontane Antipathien, Vertrauenswürdigkeit, Verläßlichkeit und was dergleichen alltagsweltliche Kriterien in Entscheidungsprozessen über Menschen nun einmal sind. Die polemische Verkehrung mag manchen verdeutlichen, was andere auch ohne sie empfinden: Da ist er wieder, dieser anmaßende objektivierende Gestus. „Behandeln und Begutachten“. Ein impliziter Anspruch auf unstrittige Zuständigkeit: Die Transsexualität wird unmißverständlich im Kompetenzbereich der Medizin angesiedelt.

Bei keinem Syndrom ist der Ursprung dieser Objektivierungsgeste transparenter als bei der Transsexualität. Die Rhetorik der Zuständigkeit und Kontrollierbarkeit entspringt ja nicht etwa einer Begeisterung über die Chance zu diesen Behandlungen oder den Zugang zu solch attraktiven Forschungsgelegenheiten - wie noch in den 60er Jahren bei Green (1969)-, und sie entspringt erst recht nicht einer überzeugenden theoretischen Durchdringung des Phänomens. Die Rhetorik der Zuständigkeit ist eher eine Reaktion auf das chronische Unbehagen und den weitverbreiteten Unwillen an der medizinischen Verstricktheit in den Geschlechtswechsel. Was tun, wenn man nicht will, aber muß: als Teil einer Institution, die dieses Phänomen mit in die Welt gesetzt hat.

Es gibt viele Elemente der Transsexuellenbehandlung die auf dieses Dilemma reagieren, darunter den Alltagstest als medizinische Maßnahme gegen die von der Medizin selbst geweckten Erwartungen oder die laufende diagnostische Wendung therapeutischer Zweifel (Hirschauer 1993: 332). Die „Standards“ reagieren darauf mit einer Flucht nach vorn: Sie affirmieren einfach die ungeliebte Zuständigkeit. Sie lassen nicht locker. Und wenn man etwas schon nicht loslassen kann, will man es wenigstens im Griff haben. Alle diese Elemente haben gemeinsam, dass sie eine Differenz zwischen Medizin und Transsexualität rekonstruieren: dass da etwas sei, das man „behandeln und begutachten“ kann. Eine solche Haltung und Rhetorik medizinischer Zuständigkeit und Kontrollierbarkeit ist für die Durchsetzung des Transsexuellengesetzes vielleicht hilfreich gewesen. Heute ist sie anachronistisch.

Was läßt sich eigentlich an der medizinischen Begleitung eines Geschlechtswechsels „standardisieren“? Da sind Klienten, die mit zum Teil gravierenden Alltagsproblemen, überhöhten Erwartungen an die Medizin und mit einem unabgeschlossenen Selbstfindungsprozeß Unterstützung, Aufklärung und auch von außen gesetzte Moratorien gebrauchen können. Da gibt es solche, die mit eher geringem Interesse an medizinischen Eingriffen nur ein paar Ratschläge suchen. Und es gibt solche, die für ihren Geschlechtswechsel ausschließlich deshalb in Kontakt mit Medizinern kommen, weil das TSG für eine Namensänderung eine Begutachtung vorsieht. „Eine zuverlässige Beurteilung ist nur im Rahmen eines längerfristigen diagnostisch-therapeutischen Prozesses möglich“?

Statt solcher von differentiellen Nachfragerbedürfnissen ausgehenden Unterscheidungen findet sich in den „Standards“ nur die alte, essentialistische Bestimmung einer „transsexuellen Kondition“: „die Ablehnung der körperlichen Merkmale des angeborenen Geschlechts und der mit dem biologischen Geschlecht verbundenen Rollenerwartungen sowie der Wunsch, durch hormonelle und chirurgische Maßnahmen soweit als möglich die körperliche Erscheinungsform des Identitätsgeschlechts anzunehmen ...,,. In der Liste, die die „dauerhafte innere Gewißheit, sich dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen“, erläutern soll, werden in atemberaubender Subsumption Phänomene gestreift, die eine solche Definition zugleich viel zu spezifisch und viel zu unspezifisch machen.

Viel zu spezifisch: Es ist nun bald 30 Jahre her, dass Robert Stoller (1968:247) eine gedankliche Trennung von Geschlechtswechsel und Operationswunsch forderte. Deren Gleichsetzung in den „Standards“ folgt dem Bias derer, die professionell vor allem mit der Entscheidung über und der Sorge um medizinische Maßnahmen beschäftigt sind. Dies führt aber zu einer Unterschlagung der Geschlechtswechsler, die sich in den USA als Transgenderists zu bekennen beginnen und in Deutschland sogar juristisch mit dem § 1 des TSG (derogativ „Kleine Lösung“ genannt) vorgesehen sind: Menschen, die ihr Geschlecht ohne chirurgische Zutaten wechseln und auch nicht pauschal einer „Ablehnung“ eigener Körperlichkeit subsumiert werden können. Als ob Geschlechtswechsel nicht auch mit Hilfe von Umdeutungen geschlechtlich signifizierter Körperzonen oder bloßer Indifferenz ihnen gegenüber vollzogen würden (vgl. Lindemann 1993). Die von ärztlicher Sorge gespeiste Identifizierung der Transsexualität mit den Genitaloperationen ermutigt dagegen Transsexuelle auf Operationskurs, sich weiter als eigentliche Repräsentanten eines „konsequenten“, „wirklichen“ Geschlechtswechsels in der Szene und den TS-Organisationen zu behaupten.
Viel zu unspezifisch: Gibt es heute eigentlich noch viele Frauen, die nicht ein „Gefühl der Inadäquatheit“ bezüglich ihrer Geschlechtsrolle hegen oder die „Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionen“ empfindlich erleben? Und wie viele Menschen sind es, die sich nach Kräften mühen, „die Erscheinungsform des Identitätsgeschlechts anzunehmen“: millionenfach durch Diäten und Leistungssport, hunderttausendfach durch kosmetische Operationen von Brustplastik bis Penisprothese.

Natürlich ist es in bestimmter Weise richtig, derart unspezifisch über Transsexualität zu sprechen. Weil auch die Frauen, die als Pilotinnen, Truckerinnen und Boxerinnen in männliche Berufsdomänen eindringen, oder die Homo- und Bisexuellen, die in erotische Domänen des anderen Geschlechts eindringen, in gewisser Hinsicht „transsexuell“ oder aber „trans-sexuell“ leben. Dies ist allerdings eine außerhalb medizinischer Denkgewohnheiten liegende Perspektive. Innermedizinisch ist zu fragen, ob der Titel „Transsexualität“ denn wirklich nur für Operationskandidaten verwendet werden soll? Er wäre dann eine ziemlich einzigartige diagnostische Kategorie, die ihren iatrogenen Zug überhaupt nicht mehr zu kaschieren suchte. Mir scheint es eher so, dass sich die Medizin den Geschlechtswechsel einfach nicht mehr ohne ihre Beteiligung vorstellen kann und will.

Diese Beteiligung und ihre ambivalente Besetzung gehört zum fortlaufenden Subtext der „Standards“. Etwa wenn es heißt „Wegen der weitreichenden und irreversiblen Folgen hormoneller und/oder chirurgischer Transformationsmaßnahmen besteht im Interesse der Patienten die Notwendigkeit einer sorgfältigen Diagnostik“ - so ist dies ebenso richtig wie lückenhaft formuliert. Zum ersten ist nämlich nur wegen der Irreversibilität der medizinischen Beiträge zum Geschlechtswechsel eine besorgte Diagnostik angebracht. (2) Und zum zweiten ist es wegen dieser Verstrickung der Medizin ganz vorwiegend im Interesse der Professionellen, sich selbst - samt Reputation und ärztlichem Ethos - vor Indikationsirrtümern zu schützen. Menschen, die ihr Geschlecht wechseln, sind gewöhnlich recht mißtrauisch, wenn ihrem Drängen vorgehalten wird, was in „ihrem Interesse“ liegt. Sie sind es zu Unrecht, insofern mancher von der Expertise professioneller „Geschlechtswechsler“ profitieren kann. Sie sind es zu Recht, weil das größte Kapital, das durch die reservierte Diagnostik geschützt wird, nicht jene körperliche Integrität ist, die sie wie viele Aspiranten kosmetischer Operationen (oder wie Nachfrager von Tätowierungen, Piercing, Branding) aufs Spiel setzen, sondern die Reputation einer Medizin, die sich spitzfingrig darauf einläßt. Nicht dass die Selbstzweifel, die Unsicherheiten und die Unwilligkeit der professionellen Geschlechtswechsler illegitim wären - ich finde sie angebracht und berechtigt -, man sollte sie nur beim Namen nennen und nicht hinter diagnostischen Kriterien szientistisch verstecken

Der kontraproduktive Effekt dessen ist nämlich die Intrusion therapeutischer Zweifel in „entschlossene“ Operationskurse. So wie das diagnostische Procedere therapeutische Zweifel kompensiert, so kompensieren die Geschlechtswechsler die Reserviertheit des medizinischen Verfahrens mit um so größerer „Entschlossenheit“ (Hirschauer 1993: 332f, 1997). Außerdem konstituiert das aufwendige diagnostische Verfahren für jene, die in chirurgischen Eingriffen den Inbegriff sozialer Anerkennung sehen, einen Großteil der Attraktivität seines „Preises“: Das Selektionsverfahren suggeriert, was beim Geschlechtswechsel ultimativ erstrebenswert ist, und es versichert Unentschiedene eines Schutzes vor Irrtümern. So wird die Transsexualität nicht nur durch die Operationen, sondern auch durch die Begutachtungsverfahren mit konstituiert und gestaltet. Das klinische Auftreten von Transsexuellen war neben der Prägung durch die sozialen Konflikte eines Geschlechtswechsels eben immer auch ein Spiegel des professionellen Umgangs mit ihnen.

Vor fünf Jahren habe ich in dieser Zeitschrift gefragt, wie sich ein „geordneter Rückzug“ der Medizin vom Geschlechtswechsel bewerkstelligen läßt. Geordnet, d.h. durchaus unter Wahrung der historisch „eroberten“ und nun klinisch belastenden Verantwortlichkeiten gegenüber einer drängenden und in Teilen unterstützungs- und auch aufklärungsbedürftigen Klientel. Wie also ließe sich ein medizinischer Umgang mit Transsexuellen finden, der Medizin und Geschlechtswechsel „entstricken“ würde? Und wie hätten die „Standards“ formuliert werden müssen, um Transsexuellen einen neuen Spiegel vorzuhalten?

Zunächst einmal wären es besser gar keine „Standards“ gewesen. Jeder mit Transsexuellen befaßte Therapeut weiß, dass die klinische Praxis mit Geschlechtswechslern immer auch unkonventionelle Lösungen, flexible Reaktionen und couragierte Einzelfallentscheidungen braucht. Volkmar Sigusch hat (1991:227) ausgeführt, wie die therapeutische Praxis des Frankfurter Instituts bereits kurz nach Publikation seiner Richtlinien zur Transsexuellenbehandlung von ihnen abwich. Insofern ist es geradezu beruhigend, dass Standards hier wie allerorten dazu da sind, von ihnen abweichen zu können. Will man sich dennoch untereinander verständigen, voneinander lernen und gemeinsame Orientierungen entwickeln, so hätte man die „Standards“ - insofern sie Kollegen adressieren - unter einem bescheidenen Titel plazieren können: „Empfehlungen zu einer professionellen medizinischen Begleitung des Geschlechtswechsels“. Und schließlich hätte man mit Blick auf die transsexuellen Rezipienten offenlegen können, wie halbherzig die medizinische Zuständigkeit beim Geschlechtswechsel ist: eine sekundäre Zuständigkeit, angetragen durch ein juristisches Verfahren und durch kosmetische Behandlungswünsche, aber überfordert, indifferent oder abgeneigt gegenüber der Entscheidung einer Person, als das andere Geschlecht zu leben. Die „Standards“ wären dann gegenüber Transsexuellen Spielregeln für eine unwillige Kooperation. Man sucht verläßliche Partner und stellt dafür Minimalbedingungen auf (z. B. eine gewisse Bekanntheit miteinander).

Die „Standards“ sind von solchem Pragmatismus vor allem deshalb weit entfernt, weil sie Gesehlechtswechsler tatsächlich primär Symptome und nicht einen Geltungsanspruch äußern sehen. Sie reflektieren nicht in einer Zeile darauf, dass es hier primär um eine Entscheidung auf seiten der „Patienten“ gehen könnte. Sie zeigen nichts von dem Respekt, den die Sexualmedizin gegenüber einer anderen prekären und kulturell in Frage gestellten persönlichen Entscheidung hegt: der über den Abbruch einer Schwangerschaft.
Auch bei Abtreibungen verlangen Menschen nicht aufgrund einer Krankheit nach einem medizinischen Eingriff, sondern aufgrund einer Lebensentscheidung. Auch bei Abtreibungen ist das zentrale Beratungsproblem der „Reuefall“. Auch bei Abtreibungen muß man die verlangten medizinischen Eingriffe nicht für wünschbar halten, um sie zu indizieren. (3) Und ebenso wie die Embryonen eines frühen Entwicklungsstadiums muß man die körperlichen Geschlechtszeichen eines Menschen nicht als ein ultimatives kulturelles Gut betrachten, das um jeden Preis zu schützen ist. (4)

Natürlich gibt es auch viele Differenzen zwischen Abtreibungen und „Geschlechtsumwandlungen“. Die wichtigste Differenz scheint mir darin zu liegen, dass viele Transsexuelle von der Begutachtung wie von den somatischen Maßnahmen eine Ratifikation ihrer Lebensentscheidung erwarten - anstatt nur einen professionellen Service zur Überprüfung und Stabilisierung dieser Entscheidung. Erst wenn die Indikationsstellung bei der Transsexualität nicht derart um eine diagnostische Auswahlentscheidung zentriert wäre, sondern um eine biographische Lebensentscheidung, wenn also der ganze medizinische Umgang mit Geschlechtswechslern ebenso auf eine selbstbestimmte Entscheidung - mit allen möglichen subjektiven Zweifeln und sozialen Zwängen - fokussiert wäre, wie es die Sexualmedizin von den Entscheidungen über den Abbruch einer Schwangerschaft kennt, erst dann scheint mir eine Entkrampfung im Verhältnis zwischen Medizin und Geschlechtswechsel denkbar.

Transsexualität und Transvestismus werden heute in kulturtheoretischen und philosophischen Reflexionen zur Geschlechterdifferenz (vgl. Garber 1993; Butler 1993, 1995) geradezu als befreiende Paradigmen von den Zumutungen eindeutiger und fremdbestimmter Geschlechtszuweisungen gefeiert. In vielen Ländern, insbesondere in den Vereinigten Staaten, artikulieren und organisieren sich - ganz unabhängig von der Medizin - urbane Lebensstile der Überschreitung der Geschlechtergrenze - als „Transgender“ oder „Gender Blending“ (Devor 1989; Ekins und King 1996). Und in der deutschen Sexualwissenschaft selbst wurde wie eingangs erwähnt - sogar in dieser Zeitschrift - eine heftige Diskussion um die Transsexualität ausgetragen, die bei aller Kontroverse doch darin konvergierte, dass dieses Phänomen zu depathologisieren ist: Der Geschlechtswechsel ist ein kulturelles Phänomen, das mit den individualisierenden Denkmitteln der Medizin und Psychologie nie und nimmer zu begreifen ist. Und auch die medizinischen Maßnahmen lassen sich angemessen nur als Kontrollprozeduren einer sozialen Konfliktregulierung begreifen. Es ist aus diesem Grund für die Medizin zuerst und vor allem ein professionspolitisches Thema.

Vor dem Hintergrund dieser Ereignisse sind die „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ ein bißchen von gestern. Die Zeitschrift für Sexualforschung hat sie unter der Rubrik „Dokumentation“ publiziert. Ich sehe sie zugleich als Dokument: ein anachronistisches Dokument persistenter Hilflosigkeit. Die Welt hat sich verändert - die Transsexuellenmedizin bleibt sich treu. Vielleicht ist es gut so. Auch der Vatikan verliert eben so seine Anhänger. Der Geschlechtswechsel und die Medizin sollten sich wechselseitig voneinander erlösen.

Anmerkungen

(1) Diese Abgrenzungsgeste der akademischen von der frei praktizierenden Medizin kennzeichnet die Transsexuellenbehandlung seit den 60er Jahren (vgl. Hirschauer 1993:102ff.).

(2) Ohne diese Eingriffe würde auch eine vielfach invertierte Geschlechtsmigration kein medizinisches Problem darstellen: Eine zentrale Funktion der Begutachtung ist es eben, die Singularität des Wechsels zu garantieren (vgl. Lindemann 1992: 267; Hirschauer 1 993:348).

(3) D.h. man kann sich Alternativen vorstellen: optimierte Verhütungsmethoden und kinderfreundliche soziale Bedingungen etwa.

(4) Ich folge hier Gesa Lindemann, die meiner Reserviertheit gegenüber den sogenannten Geschlechtsumwandlungen vorhält, die ,,Hochachtung“ vor den körperlichen Geschlechtsinsignien beizubehalten (1992: 269). Wenn sie diese allerdings (mit feministischem Chique) nur für eine ,,Hochachtung vor dem Penis-Phallus“ hält, so scheint sie zum einen - ihrerseits phallozentrisch? - zu vergessen, dass es eine ganze Reihe von durch Transformationsoperationen betroffenen Körperzonen gibt (man betrachte nur die Ergebnisse mancher Brustamputation), zum anderen scheint sie sich auch gar keinen Begriff körperlicher Integrität jenseits der Geschlechterunterscheidung mehr machen zu wollen. Das ist zwar ,,cool“, aber hier bin ich anderer Ansicht.

Literatur

Becker, S. u. a.: Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie für Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft. Z. Sexualforseh. 10, 147-156,1997
Butler, J.: Das Unbehagen der Geschlechter. Frankfurt a.M.: Suhrkamp 1993
Butler, J.: Körper von Gewicht. Die diskursiven Grenzen des Geschlechts. Berlin: Berlin Verlag 1995
Devor, H.: Gender blending. Confronting the limits of duality. Bloomington: Indiana University Press 1989
Ekins, R. and D. King: Blending genders. Social aspects of cross-dressing and sex-changing. London: Routledge 1996
Garber, M.: Verhüllte Interessen. Transvestismus und kulturelle Angst. Frankfurt a.M.: Fischer 1993
Green, R.: Conclusion. In: R. Green and J. Money J. (eds.): Transsexualism and sex reassignment. Baltimore: Johns Hopkins Press 1969
Hirschauer, S.: Ein Rückzug als Vormarsch. Zu Volkmar Siguschs Thesen zur Depathologisierung der Transsexualität. Z. Sexualforsch. 5, 246-254, 1992
Hirschauer, S.: Die soziale Konstruktion der Transsexualität. Über die Medizin und den Geschlechtswechsel. Frankfurt a. M.: Suhrkamp 1993
Hirschauer, S.: The medicalization of gender migration. Int. J. Transgenderism (http://www.symposion.com/ijt), August 1997
Lindemann, G.: Volkmar Siguschs ,,unstillbare Suche" nach dem Guten oder warum die Transsexuellen moralisch homosexualisiert werden müssen. Z. Sexualforsch. 5, 261-270, 1992
Lindemann, G.: Das paradoxe Geschlecht. Frankfurt a. M.: Fischer 1993
Sigusch, V.: Die Transsexuellen und unser nosomorpher Blick. Z. Sexualforseh. 4, 225-256 und 309-343, 1991
Sigusch V., B. Meyenburg und R. Reiche: Transsexualität. In: V. Sigusch (Hrsg.): Sexualität und Medizin. Köln: Kiepenheuer & Witsch 1979
Stoller, R.: Sex and gender. London: Hogarth 1968

Dr. phil. Stefan Hirschauer, Universität Bielefeld, Fakultät für Soziologie, Postfach 100131, 33501 Bielefeld, e-mail: stefan.hirschauer@post.uni-bielefeld.de